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SK5907___舒怡博客

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《经方一百首>学习笔记  

2017-01-17 16:38:22|  分类: 特效方剂 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 有人说我们经方医生只会用“套方”而不讲理论,今天余颇有小兴而谈一下理论,不过这种理论绝不是为理论而理论,我所谈的理论是让您看了之后就能够使用的理论。

  那么谈什么话题呢?刚好近来连续接诊了几例以呕吐恶心为主诉的患者,我们就从呕吐之经方运用谈起吧。
   我在临床上常规治疗呕吐的方子往往会首先考虑到小半夏汤或小半夏加茯苓汤、五苓散、吴茱萸汤,无论是成人还是小儿都用过,一般是服之即效,
“呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。”经常出现呕吐的患者我们称之为“呕家”,而呕吐的原因是“心下有支饮,这种支饮停留在心下(胃脘部),其实类同于现代医学所谓的胃潴留,从而导致胃气上逆发生胃乃至食管的逆蠕动而呕吐,水饮随着呕吐而排出体外,那么在水饮排出之后由于同时也会消耗津液所以应该会出现口渴,这说明是水饮已被排尽了,所以仲景接着说:“渴者为欲解”,但是如果呕吐后没有出现口渴,即“今反不渴”,那就说明胃部还有水饮未尽,所以我们要在此时给予小半夏汤来进行治疗,该方共有两味药组成,即半夏和生姜,考仲景书视半夏乃止呕之专剂,虽不能说是凡是呕吐概需半夏,但治疗呕吐使用半夏的频率还是较高的,而生姜在这里所扮演的角色亦非仅为了解半夏之毒而更是为了增半夏之效,请注意,古人用药大多如此,一般是一药两用甚至三用,或取其相助为理,或用其相反相成,或在减毒之同时亦可增效,或在协同之时更可防止矫枉过正,总之古人之选方用药是认真的用心的仔细的严谨的,我们在学习古人的方药时切不可轻忽滑过。此方实为治呕之祖方,例如小柴胡汤、大柴胡汤、生姜泻心汤以及后世名方二陈汤都包含有此二味方根。小半夏汤所主治的呕吐应该是单纯性的呕吐,一般多不夹杂其它症状,患者以强烈的恶心感为突出表现,而运用此方止呕的机理很可能是通过镇静呕吐中枢来实现的。小半夏加茯苓汤为小半夏汤的派生方,其具体原因我们可以通过复习小柴胡汤的方后注以窥其端倪:从“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”来看,小半夏加茯苓汤主治为小半夏汤证另兼见心下悸而小便不利者,而众所周知,心下悸而小便不利乃是由于水停心下所导致的症状。另外《本经》云:“茯苓主:忧恚,惊邪,恐悸”、“久服安魂养神”,可知茯苓有安神镇静之功,如果小半夏汤证又出现精神不安时可用加茯苓汤予之。日人桑木崇秀说,呕吐一证,根据汉方医学的观点,认为是多余的水分停滞于胃部,胃气不得下行而上逆所致,半夏茯苓生姜均属燥性药物,进而,茯苓还具有安定脐部悸动之作用,故综观全方,可以看成是一首用于恶心呕吐而难受不适的镇静剂······临床上不管寒热虚实可以广泛应用,不过(运用的前提是)都必须以有胃内停水,表现为恶心呕吐为应用的条件。《金匮要略》说:“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”如前所述,小半夏汤仅仅有降逆止呕的作用,而今呕吐之同时又有眩悸而心下痞,乃属“膈间有水”,则小半夏汤力所不及也,故于方中加用茯苓,一方面有镇静之功,一方面又有利水之效。汤本求真认为:本方不仅为镇呕之对方证,亦可为拔本塞源之剂。加用茯苓后,使小半夏从单纯的镇呕一变而成为镇呕而兼利水的方剂。应当指出,水停心下不仅只表现为“心下痞”,“眩悸”,此当为水饮向外发越而欲上冲所致,也可表现为背部寒冷、汗多、头汗出、水肿、咳嗽、眉棱骨痛以及晕车等,若心下停饮甚者,还可再于方中加用苍术或白术,以期加强逐饮之力;如果兼有气机阻滞者,亦可再加苏叶、厚朴,从而又衍生出了半夏厚朴汤方。小半夏加茯苓汤证乃是先渴而后呕,先渴说明该患者多为饮水过多或饮入机体并不需要的水液,导致泛滥而致呕吐,此呕吐实为身体机能之当然排放,而茯苓泽泻汤证却为吐后而渴,实乃因大量呕吐后一时间(短暂)缺水所致,这种渴只不过是暂时的,表现为虽渴但是不能多饮,如果多饮则仍会导致呕吐的重新发作。
   生姜半夏汤也用半夏,但却不用生姜而用的却是生姜汁,主治病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,这是由于呕吐神经刺激过敏,亦即呕吐神经敏感性过度所致的表现,但又未能达到足以令患者呕吐出来的临界点,临床时要与小半夏汤证进行鉴别。
   干姜人参半夏丸证,用于呕吐不止或恶心呕吐,吐物不臭或呈清水样,心下痞硬而纳呆,舌淡苔白滑者。现代多用于妊娠恶阻、慢性胃炎、美尼尔氏综合征及恶性肿瘤放化疗后的胃肠道反应等。本方原治“妊娠呕吐不止”,可表现为剧烈呕吐不已,这种呕吐的机理可能与绒毛膜促性激素水平有关,另外,精神紧张或神经系统功能不稳定的孕妇也多有此现象。这种呕吐的特点是反复发作,尤其是早晨明显,食后即呕不能进食,甚至闻到食物气味即可发生呕吐,呕吐物一开始为食物,食物吐尽后即为粘液,最后可为胆汁甚至血液(胃粘膜出血),多同时伴有焦虑不安、失眠以及脱水和酸中毒等表现,而干姜人参半夏丸在此担当的就是迅速止呕的重任。本方的用方抓手需要认定虚、寒二字,以呕吐物为稀薄、澄清或口内清涎上泛,唾液津津、舌苔白滑、舌质淡白为应用标准。也有用本方治疗宿醉出现的呕吐剧烈不止者;也有用本方治疗暴泻病之呕吐不止者。胡希恕先生说:本方并不只限于治疗妊娠呕吐,凡有此症无论男女皆可用之。
   大半夏汤以吐为主证,通常吐之前没有恶心表现,而小半夏汤证则是“谷不下”,大半夏汤证是能食,但食物从胃排入肠道障碍,从而被迫吐出,小半夏汤证是不食亦吐,甚者食不得下,而大半夏汤证食后才吐,不食不吐。另外,《外台秘要》说:“大半夏汤治呕而心下痞硬者。”可知该方证伴有心下痞硬,但小半夏汤证至多有心下痞而不硬;另:小半夏汤用生姜或加茯苓,偏于治疗水饮停滞,而大半夏汤则用人参及白蜜,可以益气养阴、润汤通便,以药测证,可知其人此时偏于气阴两伤,或当有形体枯槁,大便干结以及脉象无力等表现。还有,大半夏汤主治“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化”,这里“宿谷不化”四个字,透露给我们以下信息:一是说明胃的腐熟功能下降,不能对食物进行初步的消化;二是胃排空障碍,至少是有不完全的排空;三是古人对于进食谷类食物时可能没有进行较细的加工,这里的“不化”是告诉我们依然还可以看得到“谷”的形状;四是此时的呕吐物当伴有酸腐气味,因为胃反是因为胃排空障碍导致的呕吐,而呕吐物又因为蓄积不下而因之发酵,这种情况多见于消化性溃疡并发症之一的幽门梗阻,其吐就是多发生于食后,不恶心,不反酸,吐出物一般多为食物或挟带粘液,但完全性的幽门梗阻今天多采取手术治疗的方法,自然使用大半夏汤进行治疗的机会就随之减少,而高年体衰或术后以及放、化疗后所出现的消耗性体质所伴见的呕吐而不食则多适合用大半夏汤予以治疗。
     大黄甘草汤证虽亦为进食后的呕吐,即所谓的“食入即吐”,好像与大半夏汤证类似,但其多伴见舌苔黄厚,另可兼见口臭腹胀及便秘等阳热实象,故不难与之鉴别。
   
 
甘草干姜汤证也可表现为呕吐,但除了呕吐之外,还可见口吐涎沫、头眩、小便频数等症,寒象表现较为明显。
吴茱萸汤证呕吐与头痛、吐涎沫并见,另可见烦躁、脉沉细迟而阴寒之象明显。
五苓散证多以呕吐清水为主,多为胃内容物呈一次性吐出,故每次的呕吐量较大,并伴有明显的口渴小便不利或汗出。
小柴胡汤证的呕吐多伴有发热,其人同时食欲缺失而为“不欲饮食”。
大柴胡汤证的呕吐之势则较为剧烈,所谓的“呕不止”,故方中重用生姜而多达五两之多,同时多伴有心下按之满痛的腹证。
半夏、生姜泻心汤证除呕吐之外还有心下痞和肠鸣、腹泻,而呕吐并不是该方的主证而是作为客证出现的。
旋覆代赭汤证乃“伤寒发汗,若吐,若下解后,心下痞硬,噫气不除者。”所谓噫气,《说文解字》谓“饱食息也。”即嗳气。日人奥田谦藏说:本方证既无寒热,但胃气渐虚,心下之停饮不去,气上逆,甚则嗳气等的对证药方,此方(作用)主要在去心下之停饮,有除嗳气之功。噫气即嗳气,不除说明病程比较长,有反复发作的特点,但生姜泻心汤证也有心下痞硬,并有干噫食臭,这两个方证又应该如何区别呢?大塚敬节等认为,本方证与生姜泻心汤证相似,但本方用于较生姜泻心汤证更虚时,其症状多表现为心下痞硬、吞酸、嘈杂等,尤其是好发嗳气用生姜泻心汤治疗无效时使用。与生姜泻心汤相似但有便秘症状,用大黄等泻剂治疗后反而又出现腹痛、里急后重而不能再用泻剂者,有时为本方之适应证,但用于腹泻时有时还反而能够止泻。《勿误药室方函口诀》载此方治生姜泻心汤证之更剧者······病解后,痞硬噫气,不下利者用之,下利者用生姜泻心汤······又下利不止者而呕吐,或吐宿水者,亦有效。一宜秘结,一宜利下。另外,生姜泻心汤证常有腹中雷鸣,本方则无此表现,亦可作为鉴别要点。
《外台》茯苓饮主治“心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食”者,使用本方后可以“消痰气,令能食。”所谓心胸中有停痰宿水,即指胃中有水饮,因为胃中有宿饮,所以会常自吐水,但吐出水后,心胸间仍有气胀而导致不能食,本方则有驱除水饮、消胀、进食的功效,临床上如果再于方中加入半夏则其效尤捷,不问其吐水与否,以心胸满不能食为目的而活用于胃炎、胃下垂以及溃疡等病,均有良好疗效。此方与旋覆代赭汤均为治疗胃病之良方,而且本方证亦常有噫气,但患者是以嗳气为快,且大便多溏,而旋覆代赭汤证则是苦于嗳气不除,大便虚秘,这也正是二方的区别要点之所在。如果患者表现为心胸满甚者,可酌情的增加方中橘、枳的用量。
另外一张治疗胃反呕吐的方子,即茯苓泽泻汤,原文是:“胃反,吐而渴,欲饮水者。”以药测证,该方证还应该有心下悸、上冲、小便不利,腹部或有胀满之感,以上冲呕吐而渴,心下悸、小便不利为主兼见腹胀满或痛者为主证,但本方之证为“吐而渴”,根据仲景“先呕却渴者此为欲解,先渴却呕者为水停心下,此属饮家。”“呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮”的临证经验,又“呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。”“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”可以看出,茯苓泽泻汤与小半夏汤证的区别主要为渴与不渴,而同样为心下停饮,为什么会表现为一者渴一者不渴呢?再看:“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。”茯苓甘草汤乃茯苓二两,桂枝二丙,甘草一两炙,生姜三两组成,而茯苓泽泻汤则由茯苓半斤,泽泻四两,甘草二两,桂枝二两,白术三两,生姜四两;泽泻汤是由泽泻四两、白术二两组成,主治“心下有支饮,其人苦冒眩”者,从茯苓泽泻汤的组成来看,我们很明显的能够看到该方就是由茯苓甘草汤与泽泻汤的合方,只不过是把方中的茯苓重用于茯苓甘草汤的四倍,并倍甘草且加一两生姜,减一两泽泻再加一两白术而成,我们如果从药证的角度来进行分析,茯苓甘草汤证是不渴的,五苓散证则有口渴,二者的用药区别在于白术有无,那么,从这个方面来讲,泽泻汤证除了冒眩之外因为有术而也当有口渴的存在,我们这样分析的目的就是为了说明药证在方证的识别和鉴别当中的重要意义之所在了。另外,我们还可以把茯苓泽泻汤理解为五苓散去猪苓,因其无泌尿系的感染(我们知道,从药证角度讲,猪苓是主淋的),加入生姜可以散饮而止呕,加甘草以缓其急迫,提高机体的应激能力,而如果我们更深一层次的理解,甘草还可保钠保水,从而可以避免渗利过度造成机体失水严重以及缓解渗利诸品对胃粘膜的刺激。
日本人认为,有心下停饮者,首先为渴及呕吐,其次为尿少或多,心下动悸、上冲、头痛、眩晕,更为显著的表现为腹满、腹痛、胃部压迫感等。
胡希恕先生认为,反胃为一发作性的呕吐,有一日发作者,亦有数日发作的,大都由于胃的消化和机能欠佳,停食或停水所致,水停不消,积至相当程度必会引致呕吐,全身组织缺少水的营养,故而同时会表现为口渴,胃有停饮,不吐但痛,若渴欲饮水者,应用茯苓泽泻汤亦有验。
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